Accueil Nous joindre  
a

Comment contacter Rebel Performance?

Nous sommes fier d'entra�ner!

INSCRIPTION EN LIGNE :

Rebel Performance Inc. est fier de vous offrir l'opportunité de compléter votre demande d'inscription en ligne à l'aide du formulaire ci-dessous. À noter que tous les champs sont obligatoires afin que votre demande puisse être traitée correctement par notre système électronique et ainsi transmis à l'un de nos représentant.

Formulaire d'inscription en ligne

À PROPOS DE VOTRE INSCRIPTION...

À quel programme souhaitez-vous adhérer?

 • Quel est votre programme?
 • Option glace programme jumelé
 Avec option glace

Veuillez choisir votre mode de paiement

 Paiement sécurisé Paypal, carte de crédit, virement, etc.
 Par la poste Chèque ou mandat poste
 En personne Argent comptant et autres

En combien de versement(s) payerez-vous?

 Un seule versement Payable à l'inscription.
 Deux versements Dernier versement payable avant le 15 juin
 Trois versements Dernier versement payable avant le 15 juillet

CE QUE NOUS DEVONS SAVOIR À VOTRE SUJET...

Concernant le parent ou le tuteur légal :

 • Quel est votre nom et prénom?
 • Où résidez-vous (ville)?
 • Quelle est votre adresse?
 • Quel est votre code postal?
 • Quel est votre no. de téléphone?
 • Quelle est votre adresse courriel?

CONCERNANT L'ADHÉRANT(E)...

Qui entraînerons-nous?

 • Quel est son nom et prénom?
 • Quelle est votre adresse courriel?
 • Quel est son âge?  
 • Quel est son sexe?

Quel niveau avez-vous jouez en 2010-2011 ?

 • Niveau
 • Division

Par la présente, vous autorisez Rebel Performance Inc. à recueillir et à utiliser ces informations personnelles vous concernant ainsi que votre enfant, comme donné ci-dessus. De plus, vous autorisez votre enfant à participer à des activités sportives du programmen de hockey.

Afin que votre demande puisse être traitée correctement, veuillez entrer le code vérificateur à votre droite.

Il s'agit du système anti-pourriel. Ce dernier est obligatoire. Merci d'en prendre note!

Valider le formulaire


« Retour à l'accueil



 Visiteurs uniques
Créé et propulsé par :  Cryoweb.ca Oxygene-Marketing